下記項目の入力をお願いいたします。
※ご相談者様と患者様が同一の際も、お手数ではございますがご記入をお願い致します。
以下の項目にご入力ください。
以下の項目へのご入力は任意です。ただし、なるべくご入力いただいた方が、相談を進めやすくなりますので、よろしくお願いいたします。
1000文字以内
ご依頼頂いた事件について、個人が特定されないよう配慮した上で、研究会会員間で情報交換を行うことを
